Beratungsstelle Frühförderung Einwilligung & Datenschutz - übermitteln
Einwilligung der Personensorgeberechtigten
Mir/uns ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig ist. Zudem kann diese Einwilligung vollständig
oder teilweise jederzeit widerrufen werden. Dabei bleibt die bis zum Widerruf bereits erfolgte
Verarbeitung der Daten meines/unseres Kindes weiterhin rechtmäßig.
Dieser Vordruck braucht nicht (unterschrieben) zurückgegeben werden, wenn keine Einwilligung
erteilt wird.
Ich/Wir hatte/n Gelegenheit, Fragen zu stellen und habe/n darauf Antwort erhalten.
Name des Kindes, Geburtsdatum: …………………………………………………………..…..
Name der Sorgeberechtigten: ……………………………………………………………..……..
Anschrift, Telefon: …………………………………………………………………………….…...
Ich bin /Wir sind damit einverstanden, dass die
Beratungsstelle Frühförderung
Sigmaringen - Stetten
Hannele Tikkala / Cornelia Nörz
72488 Sigmaringen Bilharzstr.12
für die Zwecke Diagnostik und Beratung
folgende Daten / Befunde und Gutachten über mein / unser Kind .....................................
Pädagogische Berichte aus der Frühförderung: ..............................................................
..............................................................................................................................................
Medizinische Befunde und Berichte: ...............................................................................
..............................................................................................................................................
Ergebnisse aus der Diagnostik: ………………................................................................
..............................................................................................................................................
Gesprächsprotokolle mit / vom: .......................................................................................
..............................................................................................................................................
BerichtedesKindergartens...................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
verarbeiten (insbesondere Abfragen, Speichern, Verwenden) darf.
Die Mitarbeiter/innen sind verpflichtet, die Informationen vertraulich zu behandeln. Sie unterliegen der
Schweigepflicht und den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
Datum ………………………………………………
……………………………………………
………………………………………………..
Unterschrift(en)1
1 Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die
personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf Grund einer
gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Elternteil auf. In diesem Fall genügt die Unterschrift desjenigen Elternteils,
bei �Mu�2V�Mu�2V�l�2V`ym�2V8Nu�2V�Mu�2V@�Mu�2V711em;">Stand Sep 20